Брахиопластика

Авторы: Бериш Штраух, Дэвид Гринспун, Джошуа Левин, и Томас Баум

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой (2018)

С тех пор, как впервые была описана эстетическая брахиопластика, были предложены различные методы лечения деформаций контура верхней конечности. Такие деформации являются обычным явлением при старении, после нормальной потери веса, и особенно после массивной потери веса, например, наблюдаемой после бариатрической операции. Несмотря то, что описано множество процедур для коррекции этих деформаций, все еще существуют проблемы с современными методами брахиопластики, включая неправильно расположенные разрезы, широкие гипертрофические рубцы и послеоперационные деформации контура. Кроме того, при более экстремальных деформациях часто встречаются послеоперационная слабость кожи и птоз в подмышечной области.

Авторы представляют свою методику брахиопластики верхних конечностей. Этот метод подходит для пациентов с тяжелым птозом плеч и слабостью кожи, с относительно небольшим количеством липоматозной ткани, которая может распространяться от локтевого отростка до стенки грудной клетки. Описанный хирургический подход обеспечивает превосходный общий контур конечности с благоприятными рубцами, одновременно устраняя деформацию подмышечного контура.

Контурные деформации верхней конечности представляют собой проблему как для хирурга, так и для пациента. Ранее было описано несколько методов омоложения предплечья, но ни одна из них не является полностью удовлетворительной для всех типов деформаций. Авторы считают, что хирургический подход должен отличаться в зависимости от степени слабости кожи и степени липодистрофии руки. Хирургические подходы основаны на аспирационной липэктомии, резекционной брахиопластике или их комбинации.

Нерешенные проблемы современных методов брахиопластики по-прежнему включают в себя послеоперационные остаточные деформации контура, гипертрофические рубцы, широкие рубцы и неудовлетворенность пациента местоположением рубца. По этим причинам, особенно из-за озабоченности последствиями рубцов, многие пациенты часто не хотят подвергаться брахиопластике. В настоящее время безопасность и популярность операций по снижению веса при морбидном ожирении значительно увеличивают число пациентов с тяжелой птозной кожей и относительно небольшим избытком липоматозной ткани. Экзаменатор Американского совета по пластической хирургии, чтобы развить воображение и возможности испытуемых, задает вопрос: «Как бы вы сделали крылья?» Сегодняшний ответ – взять пациентов весом от 300 до 400 фунтов и получить их, подвергнув его бариатрической хирургической операции. У многих пациентов, которые теряют 150 и более фунтов, развивается деформация контура, похожая на крыло летучей мыши, которое простирается от локтевого отростка через подмышечную впадину до грудной стенки. Это вызывает деформацию, которая особенно сложна для хирурга из-за большой длины разреза, необходимого для адекватной резекции птотической кожи руки, и из-за слабости кожи в области подмышечной впадины и грудной стенки, что предрасполагает к послеоперационной деформации контура.

Мы предлагаем алгоритм лечения, основанный на четырех зонах, который поможет хирургу оценить деформацию контура верхней конечности. Зона II определяется как область между локтевым отростком и передней подмышечной складкой, зона III определяется границами подмышечной впадины, зона IV определяется как субаксиллярная боковая стенка грудной клетки, а зона I определяется как предплечье. Систематически оценивая каждую из этих зон, хирург может разработать план операции, которая позволяет избежать послеоперационных деформаций контура.

Мы описываем методику брахиопластики и подмышечной реставрации для группы пациентов с деформациями, распространяющимися на комбинацию зон II, III и IV или только на зоны II и III. Наша техника уникальным образом сочетает в себе модификации ранее описанных подходов с новым подходом к восстановлению подмышечного контура.

Авторы считают, что не все рубцы одинаковы. Пациенты возражают против обширных шрамов, но расположение шрамов может сделать их присутствие более или менее приемлемым. Есть много примеров этого. Очевидным примером может быть сравнение видимого шрама на лице с аналогичным шрамом на затылке. Первое более нежелательно, потому что шрам постоянно виден пациенту, смотрящему в зеркало, а также друзьям и семье, которые видят лицо значительно чаще, чем затылок. Эта философия учитывалась у наших пациентов с брахиопластикой: волнообразный шрам и конечное расположение шрама далеко позади медиальной двуглавой борозды минимизировали видимость окончательного шрама с фронтальной позиции. Извилистая природа рубца также уменьшает влияние сократительной тенденции раны.

Оперативная техника

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Разметка наносится на кожу пациента непосредственно перед операцией в положении стоя; однако окончательная маркировка завершается и уточняется, когда пациент погружается в сон. Пациент находится в положении лежа на спине с отведенной на 90 градусов рукой, а локоть отводится приблизительно на 80 градусов. Затем визуализируется линия вдоль оси руки от точки А до медиального участка избыточной ткани, либо до стенки грудной клетки, либо до подмышечной впадины; последняя точка обозначена точкой B. Эта линия служит ориентиром, относительно которого запланированы два синусоидальных разреза по обе стороны от избыточной складки кожи, так же, как планировалось бы разделить синдактильные цифры. Планируется, что синусоидальные лоскуты будут перемешиваться при удалении излишков кожи и жира. Разрезы обозначены так, что их проксимальная конвергенция находится в точке A, а их дистальная конвергенция – в точке B. Планируется, что расстояние между двумя перекосами синусоид образует окончательный рубец, который лежит на подмышечной реконструкции для группы пациентов, которые имеют деформации, простирающиеся через комбинацию зон II, III и IV или только зон II и III. Техника уникальным образом сочетает в себе модификации ранее описанных подходов с новым подходом к восстановлению подмышечного контура.

Кожа и поверхностные подкожные ткани затем разрезаются вдоль синусоидальных меток до уровня основного мышечного апоневроза. Подкожная клетчатка между синусоидальными разрезами приподнята от мышечного апоневроза. На этом этапе необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения локтевого нерва и поверхностных чувствительных нервов. Нет необходимости подрывать ткани шире, чем у края хирургической раны, так как из-за дряблости оставшаяся кожа должна легко закрываться.

Подмышечная Z-пластика планируется с конечной пересекающейся частью, лежащей в вершине подмышечной впадины, продолжающейся между двумя подмышечными складками, чтобы восстановить вид помышечного купола. Верхние и нижние участки Z отмечены примерно под углом 60 градусов к центральной части с обеих сторон резекции. Центральная часть Z в конечном итоге будет лежать на поперечной оси подмышечного купола, а остальные будут проходить параллельно передней и задней подмышечной складкам. Часть синусоидальных разрезов распространяется медиально до Z-пластики у тех пациентов, у которых избыток ткани распространяется в зону IV. Принцип Z-пластики создает большую длину в направлении основного рубца, позволяя ткани осесть в куполе и, в то же время, обеспечивая переднезаднее уплотнение кожи.

Все разрезы зашивают при помощи бегущих нейлоновых швов 3-0 и бегущих многократных нейлоновых швов 4-0. Закрытие синусоидальных разрезов начинается с обоих концов. Дренажи Джексона-Пратта выводятся из места закрытия грудной клетки. Раны обрабатывают ксероформом и марлей, смоченной физиологическим раствором. Затем конечности оборачиваются от запястья к подмышечной впадине бинтом, а после – аккуратно наложенным эластичным бинтом. После этого на эластичный бинт накладывается фиксирующая повязка, охватывающая тело от правого запястья до левого запястья, с отверстием в центре для головы и груди.

Результаты

Результат брахиопластики, достигнутые с помощью описанной методики: окончательный хирургический рубец на руке находится вдоль задней и средней сторон руки, где он относительно хорошо спрятан, если смотреть спереди и сзади пациента, когда его руки находятся в покое. Достигнут нормальный контур подмышечной впадины.

Обсуждение

Модель синусоидального типа, используемая для длинного разреза кожи, уменьшает возможность линейной контрактуры, а его более заднее расположение делает полученный рубец менее заметным для пациента. Относительно нормальный контур достигается во всем. Это противоречит описанному типичному местоположению разреза вдоль медиальной двуглавой борозды, где рубец более виден при взгляде спереди или когда пациент смотрит в зеркало.

Путем включения длинноосевого разреза в Z-пластику вместо выполнения отдельной процедуры, проксимальной по отношению к брахиопластике руки, такой как T- или  V-закрытие, как описано ранее другими авторами, мы можем восстановить четкие очертания подмышечной впадины.

Меньшая подмышечная Z-пластика была впервые подробно описана на схеме Герреро-Сантоса в его статье 1979 года. Однако величина и степень описанной нами Z-пластики предназначены для восстановления подмышечного контура и удлинения рубца. Этот маневр уменьшает подмышечный птоз и восстанавливает более естественную форму купола подмышечной впадины, тем самым исправляя деформации, которые распространяются через зоны II и III и зоны II, III и IV. Наконец, расширив резекцию проксимально до субаксиллярной стенки грудной клетки, мы можем восстановить естественный контур медиальной части подмышечной впадины и субаксиллярной стенки грудной клетки (зона IV).

Дальнейшие попытки исправить центростремительное провисание спины и груди одновременно с брахиопластикой создают рубцовые направления, которые конкурируют друг с другом.

Глубоко расположенные анкерные швы не используются или не рекомендуются, так как могут быть повреждены жизненно важные структуры в подмышечной впадине.

Для каждого пациента с брахиопластикой может быть разработан алгоритм, который зависит от степени и вовлеченности каждой из четырех зон. В одной зоне II мы видим пациентов только с избытком жира или с избыточной тканью, которая распространяется до начала подмышечной впадины. Такие пациенты могут лечиться с помощью липосакции и синусоидального удаления или только липосакцией, в зависимости от имеющейся деформации.

У пациентов с избытком тканей, включающим зоны II и III, лечение заключается в синусоидальной резекции до медиальных границ подмышечной впадины с Z-пластикой в зоне III. При деформациях, затрагивающих зоны II, III и IV, которые обычно наблюдаются у пациентов с массивной потерей веса, синусоидальные разрезы продолжаются по медиальной оси от Z-пластики до зоны IV. Таким образом очерчивается избыток кожи в этой зоне. Деформации одной только зоны I неизменно представляют собой избыточный объем без избытка кожи и могут лечиться только липосакцией.

Резюме

Описан алгоритм лечения деформаций плеча с участием предплечья, руки, подмышечной впадины и субаксиллярной стенки грудной клетки. Техника синусоидального иссечения в положении задней медиальной руки в сочетании с обширной Z-пластикой для восстановления подмышечного контура описана как метод удаления избыточной кожи в зонах II и III или в зонах II, III и IV.